Информация о беременности

Прегравидарная подготовка (ПП) — комплекс профилактических мероприятий, направленных на минимизацию рисков при реализации репродуктивной функции конкретной супружеской пары. ПП необходима обоим будущим родителям, поскольку и мужчина, и женщина в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и совместно несут ответственность за здоровье ребёнка. Главная задача ПП — корригировать имеющиеся нарушения здоровья родителей с тем, чтобы пара вступила в гестационный период в наилучшем состоянии здоровья и полной психологической готовности.

Комплексное обследование супружеской пары:

Чтобы этапы прегравидарной подготовки вас не пугали,  давайте изучим их поподробней и узнаем, что именно включает в себя обследование перед зачатием. Для начала пару осмотрит терапевт и определит, какие анализы понадобится сдать. Потом женщина отправится на дальнейшее обследование к гинекологу, а мужчина ― к андрологу.

Общее обследование пары:

• Осмотр у терапевта.
• Забор общих анализов (кровь/моча) и крови на биохимию.
• Диагностика хронических заболеваний и консультация у специалистов (эндокринолог, пульмонолог, кардиолог, стоматолог и др.).
• Идентификация группы крови для профилактики резус-конфликта у беременной женщины и у ее малыша после рождения.
• Сдача анализов на ВИЧ, сифилис, гепатит.
• Анализ на инфекции, передающиеся половым путем.
• Консультация в генетическом центре(по показаниям).

Бывают случаи, когда необходима помощь генетика:

• возраст женщины более 35 лет, у мужчины ― более 50 лет;
• мертворождение или пороки развития в прошлом;
• генетические заболевания в семье;
• кровные узы между супругами.

Обследование мужчины у врача-андролога:

Этапы прегравидальной подготовки обязательны для мужчины, даже если он чувствует себя совсем здоровым. Кроме процедур перечисленных выше, мужчинам рекомендуют сдать спермограмму, чтобы оценить активность и качество сперматозоидов. На репродуктивное здоровье сильно влияют стрессы, курение, алкоголь и малоподвижный образ жизни. Если обследование проводится на предмет «бесплодия», также определяется гормональный статус.

Обследование у женщин

Дополнительно женщине проводят ряд исследований:

• Полный гинекологический осмотр, включая кольпоскопию и взятие мазков на онкоцитологию, флору.
• УЗИ внутренних органов, чтобы исключить новообразования, эндометриоз, пороки развития репродуктивной функции
• Обследование гормонального фона, если присутствуют признаки нарушений: нерегулярный цикл, чаще редкие (олигоменорея), ожирение, признаки гиперандрогении( угревая болезнь, алопеция, гирсутизм)
• Коагулограмма – анализ на свертываемость крови.
• Комплексное обследование щитовидной железы под наблюдением эндокринолога: гомоны Т4, ТТГ  и УЗ-диагностика. Скрытая форма гипотиреоза может вызывать спонтанный выкидыш или умственную отсталость у ребенка (кретинизм).
• Диагностика  аутоиммунных нарушений.

Дотация витаминов и микроэлементов:

• Фолаты — обязательное назначение 400–800 мкг/сут. Для профилактики пороков нервной трубки, других пороков развития и осложнённого течения беременности всем без исключения женщинам.
• Йод. В йоддефицитных регионах (95%территории РФ) для профилактики эндемического кретинизма и врождённых заболеваний щитовидной железы у ребёнка в течение 3 месяцев до зачатия необходимо дополнительное назначение препаратов йода: женщинам — в дозе 250 мкг/сут, мужчинам —100 мкг/сут.
• Железо. Решение о дотации железа необходимо основывать на данных лабораторной оценки показателей красной крови  и наличия железодефицитного состояния.
• Витамин D. Всем женщинам, готовящимся к зачатию, желательно получать витамин D в дозе 600–800 МЕ/сут.
• Поливитаминно-минеральные комплексы. Целесообразность дотации витаминов и микроэлементов в составе некоторых поливитаминно-минеральных комплексов в преконцепционный период и во время гестации доказана в ряде крупных исследований.

Нормальная беременность это

одноплодная беременность плодом без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 недель, протекающая без акушерских и перинатальных осложнений.

Нормальная беременность диагностируется при визуализации одного жизнеспособного эмбриона/плода (определяется сердцебиение эмбриона/плода) без пороков развития в полости матки при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза и плода.

Жалобы, характерные для нормальной беременности

1) Тошнота и рвота наблюдаются в каждой 3-й беременности. В 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическим признаком беременности, в 10% – осложнением беременности. При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3-х раз в сутки, чаще натощак, и не нарушает общего состояния пациентки.  В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 неделям беременности и не ухудшают ее исход (1,2).

2) Масталгия является нормальным симптомом во время беременности, наблюдается у большинства женщин в 1-м триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.

3) Боль внизу живота во время беременности может быть нормальным явлением как, например, при натяжении связочного аппарата матки во время ее роста (ноющие боли или внезапная колющая боль внизу живота). Или при тренировочных схватках Брекстона-Хиггса после 20-й недели беременности (тянущие боли внизу живота, сопровождающиеся тонусом матки, длящиеся до минуты, не имеющие регулярного характера).

4) Изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь) во время беременности наблюдается в 20-80% случаев. Чаще она развивается в 3-м триместре беременности (3–5). Изжога возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводного давления, и одновременном повышении внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

5) Запоры – наиболее распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений. Запоры связаны с нарушением пассажа по толстой кишке и характеризуются частотой стула менее 3-х раз в неделю. Они сопровождаются хотя бы одним из следующих признаков: чувством неполного опорожнения кишечника, небольшим количеством и плотной консистенцией кала, натуживанием не менее четверти времени дефекации. Причинами развития запоров при беременности являются повышение концентрации прогестерона, снижение концентрации мотилина и изменение кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции работы кишечника.

Примерно 8-10% женщин заболевают геморроем во время каждой беременности. Причинами развития геморроя во время беременности могут быть: давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, повышение внутрибрюшного давления, врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в иннервации прямой кишки.

6) Варикозная болезнь развивается у 20-40% беременных женщин. Причиной развития варикозной болезни во время беременности является повышение венозного давления в нижних конечностях и расслабляющее влияние на сосудистую стенку вен прогестерона, релаксина и других биологически активных веществ.

Влагалищные выделения без зуда, болезненности, неприятного запаха или дизурических явлений являются нормальным симптомом во время беременности и наблюдаются у большинства женщин.

7) Боль в спине во время беременности встречается с частотой от 36 до 61%. Среди женщин с болью в спине у 47-60% боль впервые возникает на 5-7-м месяце беременности. Самой частой причиной возникновения боли в спине во время беременности является увеличение нагрузки на спину в связи с увеличением живота и смещением центра тяжести, и снижение тонуса мышц под влиянием релаксина.

Распространенность боли в лобке во время беременности составляет 0,03-3%, и возникает, как правило, на поздних сроках беременности.

8) Синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром) во время беременности возникает в 21-62% случаев в результате сдавления срединного нерва в запястном канале, и характеризуется ощущением покалывания, жгучей болью, онемением руки, а также снижением чувствительности и моторной функции кисти.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2019 г.

Рациональное питание, наряду с другими факторами (правильный режим, охрана труда, исключение стрессовых ситуаций и др.) является одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, правильного развития плода и рождения здорового ребенка.

В первой половине беременности, когда плод еще мал, питание будущей матери не требует особых изменений. Во второй половине беременности потребность женщины в питательных веществах повышена, что обусловлено энергичным ростом плода. Учитывая, что в последние годы отмечается заметный рост числа аллергических заболеваний среди детей, беременной женщине рекомендуется ограничить прием продуктов, вызывающих аллергию (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, кофе, грибы).

Следует особо подчеркнуть, что во время всего периода беременности женщине категорически запрещается употребление любых алкогольных напитков, в том числе и пива, так как даже небольшие дозы алкоголя крайне отрицательно сказываются на развитии плода, вызывают поражение его центральной нервной системы. Недопустимо также курение. Отрицательное действие никотина может проявиться в недонашивании беременности, рождении маловесных детей.

Очень важно соблюдать правильный режим питания. Рекомендуется 4- разовое питание, по возможности, в одни и те же часы. Суточный рацион при этом следует распределять неравномерно, предусматривая уменьшение пищевой нагрузки во второй половине дня. Так, завтрак должен в среднем содержать 30% суточной калорийности, обед – 40%, полдник – 10% и ужин – 20%. Мясные и рыбные блюда лучше употреблять в первой половине дня, молочные продукты – на ужин. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 2 – 3 ч до сна. При токсикозах в первой половине беременности у женщин иногда бывает пониженный аппетит, а иногда и отвращение к пище (к мясу, рыбе и др.), тошнота, рвота. Учитывая это, надо разнообразить еду, подбирать такие блюда, которые вызывают аппетит. При наличии тошноты и рвоты рекомендуется уменьшить объем порций, увеличивая при этом число приемов пищи. После каждого приема пищи следует немного полежать.

При наличии запоров необходимо ввести в рацион хлеб из муки грубого помола, отруби, увеличить количество свежих овощей и фруктов.

Беременным женщинам со склонностью к повышению артериального давления и отекам целесообразно включать в диету продукты, способствующие выведению жидкости из организма – курагу, чернослив, отвар шиповника. Полезны также арбузы, капуста, свекла, черная смородина, абрикосы.

При снижении гемоглобина в крови в рацион беременной женщины широко включают продукты, богатые железом – печень, субпродукты, яйца, яблоки, персики, абрикосы, урюк, тыкву, томаты.

Беременной следует изменить распорядок дня таким образом, чтобы она чувствовала себя максимально комфортно. В первую очередь, это означает наличие достаточного времени на отдых. Начиная со второго триместра, следует стремиться, чтобы продолжительность суточного сна составляла не менее 9 ч в сутки, включая эпизод дневного сна. Учитывая повышение потребности в кислороде, будущей матери, особенно проживающей в городской местности, следует использовать любые возможности пребывания на природе. Во все времена года рекомендованы регулярные неутомительные пешие прогулки по 1–1,5 ч ежедневно и, по возможности, перед сном.

Когда беременной необходимо внепланово обратиться к врачу

Боль внизу живота любого характера

Любая боль внизу живота: тянущая, ноющая, острая, схваткообразная, спазмы  – это тревожный сигнал. Обязательно необходим осмотр врача и определение причины боли.

Кровяные выделения из половых путей

Подобные выделения, даже, если они очень скудные (коричневатого или розоватого цвета)  могут быть признаком  угрозы прерывания беременности  или других опасных осложнений беременности. На поздних сроках это может быть симптомом отслойки плаценты Необходимо обратиться как можно скорее для осмотра врачом акушером-гинекологом, который проведет осмотр, при необходимости УЗИ и определяет причину, по которой появились такие симптомы.

Появление водянистых выделений

Такие выделения можно рассматривать как подтекание или даже излитие околоплодных вод. Если беременность доношенная и было диагностировано излитие, то роды могут произойти в ближайшие сутки. Поэтому такой симптом – повод для посещения врача акушера-гинеколога.

Слабое шевеление плода

Если заметили снижение активности плода (менее 10 движений плода в сутки) или, наоборот, очень бурное шевеление, это повод обратиться к врачу для установления причины изменения активности плода. При обращении врач акушер-гинеколог проводит тщательный осмотр, оценивает сердцебиение плода, при необходимости назначает дополнительную диагностику.

Обморок, сильная головная боль, отеки, повышение артериального давления, мелькание «мушек» перед глазами, судороги рук или ног

Перечисленные симптомы, особенно появившиеся внезапно, могут признаком грозного осложнения беременности – преэклампсии. Необходим срочный осмотр врача акушера-гинеколога и госпитализация для лечения в стационар.

Важно помнить! При повышении температуры тела и появлении симптомов вирусной инфекции (кашель, насморк) следует вызвать участкового врача-терапевта на дом.

При постановке на учет каждой беременной назначается обследование, которое важно пройти до 12 недель. Своевременное обследование позволит вовремя предотвратить осложнения беременности.

Лабораторные методы обследования

• Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека-1/2 (далее – ВИЧ) и антигена p24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови или определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus) в крови однократно при 1-м визите в 1-м или 2-м триместрах беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение антигена стрептококка группы B (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала в 35-37 недель беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на микроскопическое исследование влагалищных мазков при 1-м визите и в 3-м триместре беременности, включая микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на гонококк (Neisseria gonorrhoeae), микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов на трихомонады (Trichomonas vaginalis), микроскопическое исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на микробиологическое (культуральное) исследование средней порции мочи на бактериальные патогены однократно на выявление бессимптомной бактериурии при 1-м визите.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) однократно при 1-м визите.
• Рекомендовано направлять резус-отрицательную беременную пациентку на определение антирезусных антител при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 недель беременности и в 28 недель беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа крови при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение биохимического общетерапевтического анализа крови при 1-м визите и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на определение нарушения углеводного обмена при 1-м визите и в 24-26 недель беременности.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы в 24-28 недель беременности, в случае если у нее не было выявлено нарушение углеводного обмена.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) при 1-м визите и перед родами.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови однократно при 1-м визите.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение общего (клинического) анализа мочи при 1-м визите, во 2-м и в 3-м триместре беременности.
• Рекомендовано после 22 недель беременности во время каждого визита беременной пациентки определять белок в моче.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение цитологического исследования микропрепарата шейки матки (мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала) при 1-м визите во время беременности.

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение УЗИ плода при сроке беременности 11-13 недель  19-21 неделя и  30-34 недели.
• Рекомендовано направлять беременную пациентку на проведение кардиотокографии (КТГ) плода с 33 недель беременности с кратностью 1 раз в 2 недели.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2019 год.

• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по прибавке массы тела в зависимости от исходного ИМТ.
  Как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела во время беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ >= 30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного сахарного диабета , гипертензивных расстройств, преждевременных родов, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, тромбоэмболических осложнений. Беременные с ИМТ <= 20 кг/м2 составляют группу высокого риска синдрома задержки роста плода.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работы в ночное время и работы, вызывающей усталость.
  Данные виды работ ассоциированы с повышенным риском преждевременных родов, гипертензии, гестоза и синдрома задержки роста плода.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.
• Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20 - 30 минут в день).
  Физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией женщины, не увеличивают риск преждевременных родов и нарушение развития детей.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по избеганию физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (например, контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).
• При нормальном течении беременности пациентке не должны даваться рекомендации по отказу от половой жизни, так как половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск преждевременных родо и перинатальной смертности.
• Беременной пациентке с нарушением микрофлоры влагалища должны быть даны рекомендации по воздержанию от половой жизни до восстановления микробиоты влагалища.
  Половые контакты у беременной пациентки с нарушением микрофлоры влагалища увеличивают риск преждевременных родов.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по образу жизни, направленному на снижение воздействия на организм вредных факторов окружающей среды (поллютантов).
  Выявлен повышенный риск невынашивания беременности, преждевременных родов, гестационной артериальной гипертензии и других осложнений беременности вследствие воздействия поллютантов, содержащихся в атмосферном воздухе, воде и продуктах питания (например, тяжелых металлов - мышьяка, свинца, и др. органических соединений - бисфенола A, и др.).
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от курения.
  Курение во время беременности ассоциировано с такими осложнениями как синдром задержки роста плода, преждевременые роды, предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотиреоз у матери, преждевременное излитие околоплодных вод, низкая масса тела при рождении, перинатальная смертность  и эктопическая беременность. Примерно 5 - 8% преждевременных родов, 13 - 19% родов в срок ребенком с низкой массой тела, 23 - 34% случаев внезапной детской смерти и 5 - 7% смертей в детском возрасте по причинам, связанным с патологическим течением пренатального периода, могут быть ассоциированы с курением матери во время беременности. Дети, рожденные от курящих матерей, имеют повышенный риск заболеваемости бронхиальной астмой, кишечными коликами и ожирением .
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по отказу от приема алкоголя во время беременности, особенно в 1-м триместре.
  Несмотря на отсутствие высоко доказательных данных негативного влияния малых доз алкоголя на акушерские и перинатальные осложнения, накоплено достаточное количество наблюдений о негативном влиянии алкоголя на течение беременности вне зависимости от принимаемой дозы алкоголя, например алкогольный синдром плода и задержка психомоторного развития.
• Беременной пациентке должны быть даны рекомендации по правильному питанию, такие, как отказ от вегетарианства  и снижение потребления кофеина.
  Вегетарианство во время беременности увеличивает риск синдром задержки роста плода. Большое количество кофеина (более 300 мг/сут – до 5 чашек в день) увеличивает риск прерывания беременности и рождения маловесных детей.

Источник: клинические рекомендации «Нормальная беременность», 2019 г.

Вакцинация во время беременности – одна из наиболее эффективных и перспективных стратегий предотвращения заболеваемости и смертности по инфекционным причинам среди беременных женщин и новорождённых детей, находящая всё более широкое применение во всём мире. Вакцинация во время беременности индуцирует образование или повышение уровня специфических материнских антител, которые затем передаются ребёнку и обеспечивают защиту от инфекций в раннем возрасте.

Вакцинация во время беременности неизменно вызывает опасения по поводу безопасности; однако вакцины, которые в настоящее время вводят беременным женщинам, имеют отличные характеристики безопасности. Живые вакцины в настоящее время противопоказаны во время беременности ввиду теоретической возможности передачи живого патогена ребенку.

Актуальное на сегодня: грипп и COVID-19

Беременные женщины подвержены повышенному риску тяжёлых осложнений гриппа и госпитализации. Тяжесть гриппа возрастает с каждым триместром, и наиболее высокая заболеваемость наблюдается у беременных с сопутствующими заболеваниями, такими как нарушения обмена веществ и хронические заболевания легких. Инфицирование гриппом во время беременности связано с неблагоприятными перинатальными исходами. Кроме того, дети в возрасте до 6 месяцев подвержены высокому риску тяжёлого гриппа и связанных с ним осложнений с высокими показателями госпитализации и смертности. На сегодняшний день ни одна вакцина против гриппа не одобрена для использования у детей младше 6 месяцев. Таким образом, защиты детей в первые месяцы жизни можно добиться только вакцинацией беременных женщин.

Неживые вакцины против SARS-CoV-2 на основе мРНК или аденовирусных векторов не вызывают больших опасений относительно безопасности

для женщины и ребенка, в том числе относительно тератогенного действия. По мере того, как накапливаются данные относительно безопасности и

эффективности вакцин против SARS-CoV-2 у беременных женщин, всё большее число национальных регуляторных органов и профессиональных сообществ во всём мире рекомендуют рутинную вакцинацию беременных и кормящих женщин.

Вакцинацию следует проводить с использованием препарата «Гам-КОВИДВак (Спутник V)», начиная с 22 недель беременности.

Источники:

1. Клинические рекомендации «Нормальная беременность» 2020г.
2. Шипицына Е.В., Коган И.Ю., Ширшова Н.Ю. Вакцинация во время беременности: настоящее и будущее [Текст] // Акушерство и Гинекология  № 11 /2021

Нормальные роды - своевременные роды одним плодом, начавшиеся спонтанно, с низким риском акушерских осложнений к началу родов и прошедшие без осложнений, при которых ребенок родился самопроизвольно в головном предлежании, после которых родильница и новорожденный находятся в удовлетворительном состоянии.

Объективньши признаками родов являются: сокращения матки с определенной регулярностью (во время активной фазы не менее 3-х схваток за 10 мин) и структурные изменения шейки матки (укорочение-сглаживание-раскрытие).

Роды состоят из 3-х периодов. Первый период родов - время от начала родов до полного раскрытия маточного зева.

Первый период родов состоит из латентной и активной фазы. Латентная фаза характеризуется сокращениями матки (нередко болезненными), сглаживанием и прогрессирующим раскрытием маточного зева до 5 см. Активная фаза характеризуется регулярными болезненными сокращениями матки, более быстрым раскрытием маточного зева от 5 см до полного раскрытия. Максимальная продолжительность латентной фазы у первородящих не более 20 часов, у повторнородящих -14 часов. Продолжительность активной фазы обычно не превышает 12 часов в первых родах и 10 часов в последующих родах.

Второй период родов - время от полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Продолжительность второго периода при первых родах обычно не более 3 часов, при повторных - не более 2 часов. Продолжительность второго периода может увеличиться еще на 1 час при эпидуральной анальгезии и составлять 4 часа у первородящих и 3 часа у повторнородящих пациенток.

Третий период родов - время от рождения плода до рождения последа. В 90% третий период родов завершается в течение 15 минут, еще в 7% - в течение 30 минут после рождения плода.

Сегодня партнёрские роды – довольно распространённое явление. В России они появились значительно позже, чем в Европе и Америке, но достаточно быстро набрали свою популярность. Попробуем разобраться, почему.

Партнёрские роды по-другому называют семейно-ориентированными родами. Если обычно женщина рожает в одиночку, находясь под присмотром акушеров и гинекологов, то партнёрские роды допускают присутствие близкого человека рядом с роженицей на протяжении всего периода родов. Чаще всего это муж, но в качестве партнёра может быть и любой другой человек: мама, сестра, близкая подруга или же психолог. Главное, чтобы рядом с этим человеком женщина чувствовала себя комфортно.

Именно благодаря тому, что рядом с роженицей находится помощник, который выполняет её просьбы, контролирует состояние и поддерживает настрой, она полностью концентрируется на родовом процессе, что может сделать его комфортным и даже приятным. Поэтому такие роды рекомендуют многие врачи, психологи, а также рожавшие таким образом женщины.

Каковы задачи партнёра на семейно-ориентированных родах?

Стоит отметить, что партнёрские роды – это не своеобразное развлечение. Будучи подготовленным к данному процессу, партнёр оказывает роженице моральную поддержку и помощь в случае необходимости, а не просто наблюдает роды со стороны.

Женщину нужно сопроводить в приёмное отделение родильного дома, когда у неё начались схватки либо же отошли воды со слизистой пробкой. При этом желательно, чтобы она не была вынуждена тащить все собранные сумки самостоятельно, а их достаточно много, и они могут быть тяжёлыми.

Некоторые женщины, особенно если они рожают впервые, могут эмоционально воспринять начало родов и запаниковать. В таком случае роженицу необходимо успокоить, проследить, все ли вещи собраны и оперативно выдвигаться в роддом. Партнёр должен действовать спокойно и без лишней суеты, чтобы лишний раз не нервировать женщину.

На протяжении родов партнёр контролирует состояние и самочувствие роженицы, чтобы позвать медицинский персонал при необходимости.

В процессе родов женщина сильно устаёт и не в состоянии контролировать ситуацию. Поэтому на партнёра возлагается обязанность отмечать время схваток и интервал между ними, а также следить, чтобы роженица ходила в туалет. Иногда женщины испытывают сильные болевые ощущения, но не дифференцируют их, а они могут быть вызваны из-за того, что мочевой пузырь наполнен. Партнёр ежечасно предлагает роженице сходить в туалет. При этом желательно сопровождать её туда, чтобы поддержать, если по пути женщину застанет схватка.

По просьбе роженицы нужно дать ей попить. Не стоит забывать, что многих женщин во время родов одолевает жажда, поэтому в роддом с собой необходимо взять достаточное количество воды.

Чтобы периоды родов быстрее сменяли друг друга, врачи рекомендуют больше ходить и использовать фитбол. В процессе ходьбы или упражнений может начаться схватка, поэтому женщина может потерять равновесие. Нужно быть рядом с роженицей во время выполнения физических нагрузок, чтобы поддержать её.

Партнёр чётко должен выполнять указания врачей, чтобы не помешать их деятельности. Не нужно высказывать собственное мнение, что-то советовать и мешать медицинскому персоналу выполнять свою работу. Врачи знают, как вести роды и что лучше сделать для рождения здорового малыша, а излишняя суета их только отвлекает.

Ну и, конечно, первоочередная задача – обеспечение спокойствия и комфорта для женщины. Нужно разговаривать с роженицей, держать её за руку, а также можно выполнять дыхательные упражнения во время схваток вместе с ней и делать ей массаж. Со специальными массажными техниками для рожениц можно ознакомиться на подготовительных курсах, а также при помощи различных обучающих материалов.

Исключительно грудное вскармливание — грудное вскармливание без докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или донорское грудное молоко, в том числе обогащенное). Преимущественно грудное вскармливание — грудное вскармливание с допаиванием водой.

Грудное вскармливание — исключительно грудное вскармливание, либо преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание — кормление ребенка грудным молоком (в том числе материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной смесью.

Искусственное вскармливание — кормление ребенка только детскими молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и, в отличие от термина «естественное вскармливание», более широким понятием. Он подразумевает кормление ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и сцеженным материнским или донорским молоком.

Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила рекомендации по поддержке грудного вскармливания. В документе была подтверждена важность раннего начала грудного вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов), продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением медперсонала. Десять шагов успешного грудного вскармливания (ВОЗ, обновление 2018)

1. 1. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
   2. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
   3. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
2. Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
3. Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
4. Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
5. Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
6. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
7. Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки.
8. Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
9. Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
10. После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного вскармливания. В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и продолжительности лактации необходимо:

• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на голову должна быть надета шапочка);
• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью;
• обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка (Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.07.2011).

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и др.).

С целью осуществления свободного вскармливания «по требованию» здоровый ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации превышает таковой при вскармливании по часам. Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком. В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение которой сравнимо с «метаболической катастрофой». В первые недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5–2 ч днем и через 3–4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5–3,5 ч, а ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается концентрация мелатонина — основного гормона, регулирующего сон. Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегревом или охлаждением ребенка, болью и др. Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока («переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних» порциях молока концентрация жира выше. Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина, принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих — лептина — гормона насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически нивелируется.

В роддоме медицинский персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину правильному прикладыванию ребенка к груди. В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков, затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления трещин сосков является неправильная техника кормления. При необходимости остановить кормление матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить грудь, чтобы предупредить травматизацию соска. Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием гигиенического душа 1–2 раз в день. Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или стоматологического кабинета.

Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8–10%) массы тела новорожденного ребенка не является абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при обследовании более 160 000 здоровых детей , которые свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных родов — меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль, или 5–6% через одни сутки после рождения, 7–8% — через двое суток, 9–10% — через трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы тела ставится вопрос о назначении докорма.

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде со стороны ребенка:

1. гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
2. симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, 2017):

• клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
• потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8–10%;
• гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2–5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
• стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

• отсроченная лактация;
• первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
• патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
• нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
• тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания: при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при кормлении. Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний. Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного барьера в первые 7–10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить, превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные негативные последствия ее применения. В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован следующий подход:

1. предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
2. при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
3. при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка. Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком (или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

• тяжелое состояние новорожденного; • отдельные врожденные пороки развития челюстнолицевого аппарата,
• гестационный возраст менее 32 нед;
• затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого 25 билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1–3 сут;
• болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется.

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов (при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др. При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации необходимо регулярное, максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже каждых 3–3,5 ч. Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения. Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно высоком уровне.

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери. Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости, хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-18…-20°C) и готовые к использованию для кормления ребенка.

1. Обработка рук и груди перед сцеживанием. Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не является обязательным.
2. Техника сцеживания. Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие порции.
3. Хранение. Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не содержащего бисфенола A, или другого разрешенного пищевого пластика. Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания). Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:
   • при комнатной температуре в течение 4 ч;
   • в холодильнике при температуре 4 ± 2°С не более 24 ч; • в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3–12 мес (оптимально не более 3 мес). Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем 24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере. Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания объем молока несколько увеличивается. Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его недоброкачественности.
4. Размораживание. Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при температуре 4 ± 2°C до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не более 37–40°C), а также в подогревателе для детского питания. Медленное размораживание молока приводит к меньшей потере жира. Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в молоке. Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1–2 ч после кормления следует вылить. Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить в холодильнике при температуре 4 ± 2°C не более 24 ч.

Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную терапию. В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в родильном доме (Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а также носительство Т-лимфотропного вируса.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при инфекционных заболеваниях. Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных последствий). При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить. Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным вскармливанием.

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное средство/ биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и Государственному реестру лекарственных средств , в категорию «противопоказаны к кормлению грудью» — грудное вскармливание следует прекратить на период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с осторожностью» при кормлении грудью — вопрос о продолжении грудного вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке. Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения. Никотин и его активный метаболит — котинин — выделяются с грудным молоком и не исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими. Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери — через 4–6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива в первые 6 часов после родов.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка:

• классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
• врожденная алактазия;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
• нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

Продолжительность грудного вскармливания. ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно. По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного вскармливания может составлять 1,5–2 года при условии кратности прикладывания к груди на втором году жизни не более 2–3 раз/сут. Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и других стрессорных ситуаций.

Телефон горячей линии «Стоп-аборт»

8 (800) 100-44-55

8 (495) 665-00-05

ТОГБУ СОН «Забота»

г. Тамбов, ул. Московская, д. 27 А, (ул. Рабочая, 4а)

8 (4752) 42-49-60, 42-49-66, 42-49-67, 47-58-75

Центр социальной помощи Опека

 г. Тамбов, ул. Коммунальная, д. 21а

 8 (800) 250-04-49

Центр комплексной помощи «Теплый кров» при отделе по церковной благотворительности и социальному служению Тамбовской епархии.

г. Тамбов, ул. Железнодорожная, д. 131

8 (915) 888-70-30

ТОГКУ «Центр социальной поддержки граждан»

г. Тамбов, ул. Максима Горького, д. 18

 8 (4752) 78-60-60, 78-60-62, 72-10-08

Тамбовский комплексный центр социального обслуживания населения

 г. Тамбов, ул. Карла Маркса, д. 343а

 8 (4752) 71-59-79

МУП Центр предоставления дополнительных мер социальной помощи и работы с отдельными категориями граждан г. Тамбова

г. Тамбов, ул. Базарная, д. 97а     

8 (4752) 71-83-57

Управление социальной защиты и семейной политики Тамбовской области

г. Тамбов, ул. Московская, д. 27а   

8 (4752) 79-16-02

Пенсионный фонд

г. Тамбов, ул. Интернациональная, д. 37

8 (800) 302‑23-02,

8 (4752) 79‑29-08,  79‑43-93, 79‑43-99.

Законом Тамбовской области от 01.04.2015 №516-3 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до 3-х лет в Тамбовской области» предусмотрено обеспечение сухими молочными смесями и кашами, обогащенными витаминами и микронутриентами, детей до трех лет и имеющих среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленной в Тамбовской области.

Порядок обеспечения бесплатным питанием указанных категорий граждан определены постановлением администрации Тамбовской области от 13.05.2015 № 460 «Об утверждении порядка обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет при наличии медицинских показаний по заключению врачей».

Обеспечение питанием осуществляется через аптеки (аптечные пункты) области по рецепту врача, осуществляющего диспансерное наблюдение, при наличии медицинских показаний и справки, подтверждающей, что среднедушевой доход семьи ниже величины прожиточного минимума, установленной в Тамбовской области (справка о доходах).